Werkplaatsafspraak aanvraag formulier

Maar gebruik van onze 24 uurs werkplaatsafspraak module. Alle hieronder, door u opgegeven werkzaamheden, worden zonder tegenbericht direct inj onze4 planning opgenomen.

Vul hieronder uw gegevens in

Kenteken*

Kilometerstand van uw auto

Naam*

Adres*

Postcode / Plaats*

06 nr.*

E-mail*

Bij voorkeur wil ik een afspraak maken op de volgende datum / tijdstip

Datum*12345678910111213141516171819202122232425262728293031 januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember 20102011201220132014201520162017201820192020

Tijd000102030405060708091011121314151617181920212223 000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859

De volgende werkzaamheden dienen naar verwachting te worden uitgevoerd

 Onderhoud volgens service indicatie

 Banden controleren/vernieuwen

 APK-keuring

 Verlichting controleren/vernieuwen

 Schade werkzaamheden

 Remmen controleren/vernieuwen

Eventuele aanvullingen, opmerkingen:

Vervangend vervoer

 Leenfiets

 Wegbrengservice

 Huurauto vanaf 35 euro

Vul de cijfers/letters van de afbeelding in.